Choć pracodawca utrzymywał maszyny w pełnej zgodności z przepisami, starannie oznakował stanowisko pracy oraz wyposażył pilarkę formatową w wymagane urządzenia pomocnicze (dociski/popychacze), do wypadku doprowadziło działanie samego pracownika.
Pracownik wykonywał prace związane z cięciem płyt na formatowej pilarce stołowej. Maszyna posiadała wszystkie wymagane, sprawne osłony i oznaczenia elementów sterowniczych. Obowiązek wyregulowania osłony tarczy piły do wymaganej bezpiecznej wysokości, dostosowanej do przecinanych materiałów, ciążył na operatorze obsługującym urządzenie.
Przy maszynie znajdowała się dokumentacja wydana przez producenta oraz instrukcja bezpieczeństwa pracy opracowana przez pracodawcę. Dodatkowo na konstrukcji maszyny wywieszono szereg ostrzeżeń i pouczeń dla pracowników obsługujących pilarkę. Wywieszone przez pracodawcę ostrzeżenia wraz z piktogramami i zdjęciami miały za zadanie uświadamiać i przypominać, jakie zagrożenia wiążą się z nieprawidłową obsługą.
Na terenie zakładu, niezależnie od szkoleń okresowych pracowników w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy, przeprowadzane były w odstępach kilkumiesięcznych szkolenia dodatkowe z bezpiecznej obsługi maszyn oraz, przed rozpoczęciem pracy, codzienne instruktaże.
Na wysięgniku (ramieniu) pilarki formatowej do płyt znajdował się w wyznaczonym miejscu docisk (popychacz) drewniany oraz wywieszona była przy nim informacja przypominająca o możliwym nałożeniu kary wynikającej z kodeksu pracy za pracę niezgodnie z przepisami bhp.
Działania pracodawcy polegające na ciągłym instruowaniu, pouczaniu i informowaniu pracowników poprzez wywieszanie oznaczeń i informacji na maszynach stanowiły przykład podejścia do bezpieczeństwa pracy z właściwym zrozumieniem przepisów prawa pracy. Zdarza się jednak, że sam pracownik, który poprzez rutynę, niedbalstwo i lekceważenie przepisów i zasad bhp jest najsłabszym ogniwem w procesie pracy, przyczynia się do powstawania zagrożeń wypadkowych.
Podczas kontroli inspektor pracy ustalił następujące przyczyny wypadku:
- Operowanie prawą ręką w strefie niebezpiecznej – w pobliżu wirującego narzędzia tnącego.
- Niestosowanie narzędzi przeznaczonych do odbierania/odsuwania materiałów ze stanowiska pracy.
- Niestosowanie się do znaków bezpieczeństwa umieszczonych na maszynie.
- Nieustawienie na wymaganej wysokości osłony tarczy tnącej piły (kaptura).
- Próba operowania ręką (wyjęcia materiału) bez uprzedniego wyłączenia ruchu narzędzia tnącego – nieprzestrzeganie przepisów bhp.
- Praca w rękawicach roboczych przy obsłudze obrabiarki do drewna.
- Brak reakcji nadzoru i wyegzekwowania od pracownika przestrzegania zakazu obsługi obrabiarek do drewna w rękawicach.
- Wykonywanie pracy w sposób niezgodny z instrukcją producenta maszyny.
- Lekceważenie występujących zagrożeń na stanowisku pracy.
- Brawura i ryzykanctwo ze strony pracownika.
- Zaskoczenie niespodziewanym zdarzeniem.
