Wypadek wydarzył w jesienią minionego roku podczas wykonywania prac remontowych dachu i poddasza starej kamienicy. Poddasze składało się z dwóch poziomów. Różnica wysokości między poziomami wynosiła około 4 m. Górny poziom był zabezpieczony balustradami ochronnymi. W związku z ulewnym deszczem i wichurą, należało usunąć wodę z wyłożonych plandek foliowych na podłodze wybudowanego drewnianego poddasza (górnego poziomu) oraz folii rozciągniętych i wiszących na całej szerokości dachu.
Pracę miało wykonać dwóch pracowników. Byli oni sami na poddaszu. Włączyli oświetlenie poddasza. Oświetlenie poddasza nie było pełne, były miejsca gdzie mężczyźni nie widzieli siebie nawzajem. Pracownicy byli wyposażeni w hełmy ochronne, buty ochronne i rękawice. Nie byli jednak zabezpieczeni przed upadkiem z wysokości.
Pracownicy za pomocą szufelek wybierali wodę i przelewali do wiader. Poszkodowany przeszedł na prawą stronę poddasza, podczas gdy drugi pracownik pracował w środkowej części dachu. Z tych miejsc widzieli się dobrze, każdy był zajęty pracą, tylko czasami zerkali na siebie.
W pewnym momencie jeden z wykonujących prace zwrócił uwagę, że nie widzi drugiego. Zaczął więc do niego dzwonić, ale ten nie odbierał telefonu mimo wolnego sygnału. Jednocześnie zaczął go szukać. Po upływie około godziny znalazł poszkodowanego leżącego bokiem na niższym poziomie z rozbitą głową i z kaskiem leżącym obok. Ponieważ leżący nie dawał oznak życia, świadek zadzwonił do pracodawcy, który wezwał pogotowie.
Poszkodowany prawdopodobnie wychylając się po za balustradę ochronną stracił równowagę i upadł z wysokości 4 m. Z ustaleń dokonanych po zdarzeniu wynika, że w pierwszej kolejności spadł hełm ochronny, a potem upadł człowiek. Gdyby hełm był wyposażony w pasek podbródkowy - o wartości ok. 7 zł - być może mężczyzna by nie zginął.
Ocena ryzyka zawodowego
W ocenie ryzyka zawodowego występującego na stanowisku pracownika budowlanego nie uwzględniono zagrożeń związanych z koniecznością wychylenia się lub nawet wyjścia poza balustradę ochronną i tym samym zastosowania obowiązkowych środków ochrony indywidualnej w postaci szelek zabezpieczających przed upadkiem z wysokości wraz z łącznikami i punktami mocującymi.
Instrukcja dotycząca prac na wysokości
W opracowanej instrukcji dotyczącej bezpieczeństwa pracy przy pracach na wysokości zapisano:
- Pracownicy kierowani do wykonywania prac na wysokości, powinni w skierowaniu na badania profilaktyczne mieć wyraźne zaznaczone, że pracownik będzie wykonywał prace na wysokości.
- Zatrudnianie pracowników do pracy na wysokości bez aktualnego orzeczenia lekarskiego jest niedopuszczalne i może pociągnąć za sobą konsekwencje prawne.
- Niezależnie od sprzętu chroniącego przed upadkiem z wysokości wszyscy pracownicy powinni być wyposażeni w hełmy do prac na wysokości (z zapinanym paskiem pod brodą).
Ponadto, w instrukcji został wyszczególniony kompletny zespół zabezpieczający przed upadkiem z wysokości tj.: uprząż – szelki bezpieczeństwa, podzespół łącząco-amortyzacyjny, dodatkowo urządzenie samohamowne, amortyzator włókienniczy, punkt umocowania do konstrukcji nośnej.
Przyczyny wypadku
Niewłaściwa ogólna organizacja pracy
- Poszkodowany nie był wyposażony w środki ochrony indywidualnej tj. w hełm ochronny z paskiem podbródkowym oraz w szelki bezpieczeństwa wraz linka bezpieczeństwa (praca wymagała wychylania się poza balustradę),
- nie było osoby sprawującej bezpośredni nadzór nad prowadzonymi pracami szczególnie niebezpiecznymi (pracami na wysokości),
- pracodawca dopuścił pracowników do wykonywania pracy niezgodnie z zapisami opracowanej instrukcji pracy na wysokości
Inne nieprawidłowości związane z ogólną organizacją pracy
W ocenie ryzyka zawodowego występującego na stanowisku pracownika budowlanego w karcie stanowiska pracy nie uwzględniono sytuacji, w których zachodziłaby konieczność wychylenia się lub nawet wyjścia poza balustradę ochronną i stosowania środków ochrony indywidualnej w postaci szelek zabezpieczających przed upadkiem z wysokości.
Stan psychofizyczny poszkodowanego
Poszkodowany rozpoczął pracę od godz. 7:00. Tego dnia wiał silny wiatr, który na poddaszu katedry powodował hałas. Praca na poddaszu wykonywana była w warunkach nierównomiernego oświetlenia (występowały silniej i słabiej oświetlone miejsca). Rozwieszone na poddaszu czarne folie powodowały dodatkowe zaciemnienie. Okoliczności te mogły spowodować szybsze zmęczenie i dezorientację poszkodowanego.